Pelayanan IPAL & Gizi — Malang, Jawa Timur
RSIA Mutiara Bunda | No. Dok: RSIA-MB/GIZI/001 | Rev. 00 | 2026
Digunakan untuk skrining gizi seluruh pasien rawat inap dalam 1×24 jam sejak masuk RS (sesuai Permenkes 78/2013 dan Standar Akreditasi RS/STARKES).
| Pertanyaan | Skor | |
|---|---|---|
| 1. Apakah terjadi penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? | ||
| a. Tidak ada penurunan BB | 0 | |
| b. Tidak pasti / tidak tahu | 2 | |
| c. Ada penurunan BB: 1-5 kg = 1; 6-10 kg = 2; 11-15 kg = 3; >15 kg = 4 | 1 – 4 | |
| 2. Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan menurun? | ||
| a. Tidak ada penurunan asupan | 0 | |
| b. Ada penurunan asupan | 1 | |
| TOTAL SKOR | ___ | |
| Kelompok Pasien | Instrumen yang Digunakan | Interpretasi |
|---|---|---|
| Dewasa umum | MST (Malnutrition Screening Tool) | Skor ≥2 = risiko tinggi |
| Geriatri (≥65 tahun) | MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form) | Skor ≤11 = risiko gizi |
| Anak (2-18 tahun) | STRONG-kids atau STAMP | Skor medium/high = risiko |
| Ibu hamil/nifas | Formulir Skrining Gizi Obstetri (khusus) | LILA <23,5 cm, IMT abnormal = berisiko |
| Bayi (<2 tahun) | Z-score BB/PB, lingkar kepala | Z-score <-2 SD = gizi kurang/buruk |
Berdasarkan Permenkes No. 78 Tahun 2013 dan Permenkes No. 2 Tahun 2023.
| Jenis Bahan Makanan | Suhu Penyimpanan | Masa Simpan Maksimal |
|---|---|---|
| Daging segar (belum dimasak) | 0 – 4°C (chiller) | 1-2 hari |
| Daging beku | -18°C atau lebih rendah (freezer) | 3-4 bulan |
| Ikan dan seafood segar | 0 – 4°C | 1 hari |
| Ayam segar | 0 – 4°C | 1-2 hari |
| Sayuran dan buah segar | 4 – 8°C | 3-7 hari |
| Produk susu (susu, yogurt, keju) | 4 – 8°C | Sesuai kemasan |
| Bahan kering (beras, tepung, gula) | Suhu kamar 18-25°C, kering | Sesuai kemasan |
| Makanan matang (siap saji) | >60°C (panas) atau <5°C (dingin) | Maks 4 jam suhu kamar |
| Formula bayi yang sudah disiapkan | <5°C (jika disimpan) | Maks 24 jam |
| Telur | 4 – 7°C | 3-5 minggu |
| No. | Aspek yang Diperiksa | Acuan Hukum | Status | Tindakan |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Dokter SpGK atau konsultan SpGK tersedia | PP 28/2024 Pasal 821 | Sesuai Belum | Rekrut/jalin MOU dengan SpGK |
| 2 | Dietisien/Ahli Gizi dengan STR+SIK aktif tersedia | Permenkes 26/2013 | Sesuai Belum | Lengkapi dokumen STR/SIK |
| 3 | Skrining gizi rawat inap 1×24 jam berjalan | Permenkes 78/2013 + STARKES | Sesuai Belum | Buat SOP dan formulir skrining |
| 4 | Asuhan gizi terdokumentasi dalam rekam medis | Permenkes 78/2013 | Sesuai Belum | Standardisasi form asuhan gizi |
| 5 | Dapur memenuhi persyaratan sanitasi Permenkes 2/2023 | Permenkes 2/2023 | Sesuai Belum | Audit dan perbaiki dapur |
| 6 | Suhu penyimpanan bahan makanan terpantau | Permenkes 78/2013 | Sesuai Belum | Pasang termometer, logbook suhu |
| 7 | Siklus menu minimal 5 hari tersusun | Permenkes 78/2013 | Sesuai Belum | Susun standar menu dan diet khusus |
| 8 | Diet khusus ibu hamil/nifas dan anak tersedia | Permenkes 29/2019 + 78/2013 | Sesuai Belum | Lengkapi diet khusus RS Ibu Anak |
| 9 | SOP distribusi makanan dengan verifikasi identitas | STARKES - Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) | Sesuai Belum | Buat/perbarui SOP distribusi |
| 10 | Pelatihan higiene dapur untuk juru masak | Permenkes 2/2023 | Sesuai Belum | Jadwalkan pelatihan rutin |
Auditor: _______________________ Tanggal Audit: ________________ TTD: _____________
| Tanggal | Chiller 1 (°C) | Chiller 2 (°C) | Freezer (°C) | Suhu Gudang Kering (°C) | pH Air | Petugas | Catatan |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ___/___/____ | |||||||
| ___/___/____ | |||||||
| ___/___/____ | |||||||
| ___/___/____ | |||||||
| ___/___/____ |
Standar: Chiller 4-8°C | Freezer ≤-18°C | Gudang kering 18-25°C